国家医保局：医院面临“双总控” 新增价格总量调控！

19日，国家医保局办公室印发的《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》(下称“通知”)全文公布。通知指出，近年来存在宏观管理相对薄弱、价格杠杆功能发挥不充分、项目管理引导作用不突出等问题。通知罕见地对高值医用耗材隐藏在医疗服务中的定价，以及新增医疗服务价格项目出台可操作性很强的监管指引。通知将对医药产业特别是与医疗服务联系紧密的高值医用耗材，带来深远影响。

医院面临“双总控”：新增价格总量调控

2021年，为贯彻落实中央深改委第十九次会议精神，经国务院同意，国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，标志着新一轮医疗服务价格大规模调整的进程启动。按照国家医保局统一部署，河北省唐山市、江苏省苏州市、 福建省厦门市、 江西省赣州市、四川省乐山市被确定为首批试点城市。7月1日，国家医保局在厦门举办深化医疗服务价格改革试点工作推进会。与其他领域医保改革试点以1~3年为周期不同，医疗服务价格改革相当审慎，不仅只选择5个地级市，还以5年为试点周期，其中一个原因，就是严防医疗服务价格“普涨”引发民意反弹。

通知显示，价格管理总量调控的思维已经从5个试点城市拓展到全国所有医保统筹区。今后，公立医院将进入“双控”阶段，运营管理将面临紧约束。一方面，继续对分配到每家医院的医保资金进行总额管理。当然，实施医保按疾病诊断相关付费(CHS-DRG)、大数据病种点数法(DIP)地区，可能淡化医院层面的总额管理，逐步过渡到更宏观的区域层面总额管理，以及更精细化的按不同颗粒度的疾病(如：单病种、疾病组、组合病例)打包付费。

另一方面，通知发布后，全国每家医院的医务性收入对应的医疗服务价格都要接受总额调控。之前，公立医院想在国家医改降低药品耗材收入之后直接实现医疗服务价格“普涨”，如今，这一“躺赢”的念想将被打消。

国家医保局的政策导向相当明确：一个是要防止“左手倒右手”，将集采挤出的药品、耗材虚高价格的水分，全部平移到医疗服务价格上，继续造成群众看病负担;相反，要让集采降下来的药品、耗材价格的改革红利中的相当部分返还给参保群众。再一个是调价要“有升有降”，价格调整总量如何做大，除了降低药品、耗材费用实现“腾笼换鸟”，也包括下调部分偏高的医疗服务价格。比如规定：对于社会捐赠、应使用政府性资金购买的大型检查治疗设备，既然成本比市场化购入低，对应的大型设备检查治疗项目等领域医疗服务价格也要适当调低，这也将降低医院实施过度检查、“以检补医”的动力。

那么，今后医疗服务如何设置总额调控?厦门试点可以作为一个参考，该市公立医疗机构以历史收入水平(不含药品、卫生材料收入)为基数，综合考虑经济发展水平、医药费用规模和结构、医保基金筹资运行、公立医疗机构运行成本和管理绩效、患者跨区域流动、新业态发展等因素，确定每年的调整系数。历史基数乘以调整系数后，就得出全市范围内可用于调整的医疗服务价格的总金额。

“一升一降”的逻辑：重视技术劳务价值

国家卫健委体制改革司司长许树强此前披露，对于作为公立医院高质量发展试点的大型高水平医院，技术服务性收入占医疗收入的比例，到“十四五”期末力争达到40%左右，“十五五”期末力争达到60%左右。

为实现“降医药产品，升医疗服务”的上述目标，价格管理是一项重要政策工具。对医生而言，能够从临床诊疗服务获得合理回报，且合理回报的提升标准不是药械销售术而是过硬医术，更有利于其形成“不愿腐”的动力;放大到整个医院，长周期、高投入的专科能力建设获得合理的价格激励，有利于引导医院从过度追求“以药补医”“以耗补医”“以检补医”回归提升诊疗能力的本业。

通知体现的正是重视技术劳务价值，使价格与价值趋同，让部分偏低的医疗服务项目“大大方方地涨价”。哪些医疗服务项目有上调空间呢?通知提出两个60%的标准：从单一项目看，治疗类、手术类、中医类中遴选价格长期未调整、技术劳务价值为主(价格构成中技术劳务部分占比60%以上)的项目;从单一轮次看，每次价格调整方案中技术劳务价值为主的项目数量和金额原则上占总量的60%以上。还有，为告别公家单位“吃大锅饭”，文件规定，对技术难度大、风险程度高、确有必要开展的医疗服务项目，从而基于医疗质量和技术水平拉开服务机构的差异。

不过，需要提醒的是，公立医院决不能产生“调价依赖症”，将医疗机构自身管理内部责任，比如临床能力、财务管理、内部薪酬分配，全都寄托于医疗服务价格调整带来的增量收入空间，企图通过一次性调价解决医院高质量发展的一切问题。这既不符合精准化的医疗规律、精细化的管理学规律，也很可能突破医疗服务价格总额调控的“天花板”。归根到底，公立医院要克服“赚快钱”“搞政绩工程”的路径依赖，医院管理层要勇于自我革命，优化临床管理权治理，克服利益分配不公，并舍得投入学科建设，沉下心来推进中长期财务改革和内部薪酬改革。

各类高值药、高值耗材企业、医疗人工智能企业则要克服“以产品取代医疗”的路径依赖。今后，凡是有利于公立医院提质降本增效的项目，企业就要大张旗鼓去做，用产品价值本身打动医院进入临床放量;凡是为医院开拓新的创收渠道但以牺牲患者权益为代价的项目，或者“以耗代医”让基层医生、低年资医生退化为只会开药、放设备、点回车键“懒汉”的项目，企业千万不要去做。

须知，今年，在国务院医改领导小组的统一部署下，全国医改工作会议首次提出协同推进医疗服务价格、医保支付(国家医保局主管)、人事薪酬(国家人社部主管)、绩效考核(国家卫健委主管)等改革。如果公立医院发起狠来提升弱势专科、弱势团队的技术劳务价值，无法提供总体解决方案的企业就会被医院领导、科室主任拒之门外了。

监管博弈：遏制“医耗不分”与过度医疗

如果说，长期实施的医保总额管理只能管到医保支付范围内的资金去向和使用绩效;那么，价格总额调控可以管到非医保支付的所有医务性收入，既包括隐藏在医疗服务项目中的高值医用耗材，又包括医疗服务中的虚增项目、虚高价格。

对耗材厂商而言，随着公立医院对药品、耗材占医院收入的比重(俗称“药占比”“耗占比”)逐步压缩，高值医用耗材相对于药品具有中间品的特性，一些耗材隐藏在医疗服务价格中立项收费，从而维持其价格的虚高水分，进而在医院获得医务性收入后再和医院分账。如果这些耗材恰恰不在医保报销范围内，且不受医保总额管理的限制，就会将高价格转嫁给患者，从而加重其自费负担。

通知着力在“医”和“耗”之间划清边界，遏制一切“钻制度空子”行为：首先，对以新设备新耗材成本为主、价格预期较高的项目，要“医耗分离”开展创新性、经济性评价;其次，对合并在医疗服务价格项目中、不单独收费的耗材，要求在集中带量采购降低物耗成本之后，适当降低医疗服务项目价格，严防虚高水分“由耗到医”;再次，在每一轮的价格调整方案中，以技术劳务价值为主的项目数量、金额原则上要占总量60%以上，要严防“以耗绑医”，公立医院滥设以设备物耗虚高价格为主的项目。

对公立医院而言，即便在“以耗补医”利益通路被封死后，医疗服务的“调价”绝不能异化为虚增项目、哄抬价格，大搞多看病多赚钱的新型过度医疗行为。通知规定，避免按特定设备、耗材、发明人、技术流派等要素设立具有排他性的医疗服务价格项目。这意味着，以往通过挖角某位“名医大师”、吹捧某项“独门秘术”、花些钱采购某款进口手术机器人，公立医院就能走上为高端服务“量身定价”的创富之路，如今不再成为可能。长远而言，地方政府主官、公立医院管理层还是要在医院内外部治理方面下功夫，要根除公立医院过度逐利的动机，真正意义上回归公益性，至少要将其利益实现机制与患者的健康权益保持一致。

(作者系价值医疗顾问专家委员会秘书长)

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