高价材料、保单生效前产生住院自费费用……这些能申请“沪惠保”理赔吗？-每日视讯

今年“沪惠保”由上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督、上海市大数据中心提供技术支持、10大保险公司共同承保，在保障方面有着绝对的保障实力！自5月9日，2023版“沪惠保”在“随申办市民云”APP开启官方投保通道后，部分参保人对今年的“沪惠保”在投保、理赔、保障责任、投保福利等方面，希望可以得到进一步的了解。“随申办市民云”APP就大家关心的热点问题，作出一一解答。

问：听说“心脏起搏器、人工关节、骨科内固定等”耗材，医保有最高支付额度，余下的部分属于自负，这些高价材料“沪惠保”赔不赔的？

【资料图】

答：主要看这些高价材料医保最高限价给付额，剩余部分属于自负还是自费。如果医保政策明确为自费，则属于“沪惠保”保障责任。

真实理赔案例：

王先生，今年23岁，以“非既往症”身份参保。于2022年8月，因神经性耳聋前往中山医院就诊，并进行了人工耳蜗植入，看病花费34万。后通过“随申办市民云”APP上申请理赔，提交了出院证明、用药清单、消费记录等证明，差不多一个礼拜后审核通过，22.4万元赔款到账！

问：投保时被判定为“既往症”，如果7月1日保单生效后，因为心脏病安装起搏器产生的住院自费费用，“沪惠保”按哪个比例赔付？

答：既往症人员是个人属性，在投保时即确定合同生效后的赔付比例，该投保人赔付比例与理赔时所患的疾病无关，住院自费医疗责任按50%赔付。

真实理赔案例：

以“既往症患者”身份投保的A先生，今年67岁。2022年1月，因弥漫大B细胞淋巴瘤在上海交通大学医学院附属瑞金医院，进行了药物注射，总医疗费用120万元。后通过“随申办市民云”APP上申请责任五“CAR-T治疗药品费用保险金”理赔。经确认后，“沪惠保2022版”为其赔付50万元。

问：投保时系统判断属于“非既往症”。在“沪惠保”合同生效前，如被确诊为肝癌，7月2日住院手术，其产生的住院自费费用， 按既往症赔付还是非既往症赔付？

答：按投保时系统确定的非既往症70%比例赔付。

真实理赔案例：

53岁的市民陶女士，以“非既往症”身份参保。2022年1月，因腰椎间盘突出，在上海市中医医院就诊，诊断为腰椎间盘突出，治病一共花了4.6万元。后在“随申办市民云”APP上提交了责任一的理赔申请。差不多过了一个礼拜左右，就通过审核。并获赔付1.82万元。

问：线上理赔的申请入口在哪里？

答：可通过官方参保渠道“随申办市民云”APP线上申请理赔。操作步骤如下：

登录“随申办市民云”APP→点击进入“我的”频道→点击“我的保单”→点击“理赔申请”

选择您需要理赔的责任，点击“去申请”→根据页面提示要求，填写被保人信息→提交资料→等待反馈结果

在申请理赔界面中，点选“代办理赔”，可为18岁以下的子女，或是为60岁以上的父母代申请理赔！

2023版“沪惠保”坚守普惠初心，延续“低门槛、高保障、广覆盖”的产品特性，即不限年龄/职业/户籍/健康状况/既往症人群，即使是带病体也能投保，上至百岁老人，下至刚出生的婴儿，老少均价，只要是参加上海市基本医疗保险的在保人员，包括上海市职工基本医疗保险和上海市城乡居民基本医疗保险，都可以参保！

以下信息请注意——

参保时间：2023年5月9日-2023年7月31日

保障期限：2023年7月1日-2024年6月30日

产品价格：129元/年，最高享310万医疗保障

投保方式：今年2023版“沪惠保”仍支持参保人员使用医保个人账户余额为本人以及最多6位直系亲属（父母、配偶、子女）参保。需要注意的是：直系亲属也必须为上海市基本医疗保险参保人员。

为保护参保人隐私，以上案例细节有调整

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